■ 주택임대차분쟁조정위원회 운영 및 사무 처리에 관한 규칙 시행규정 [별지 제8호 서식] <개정`22.7.14.>
주택임대차분쟁조정신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (전면)
사건번호 20 년 주택조정 제 호	접수일	처리기간 60일 이내 (30일 연장가능)
신 청 인	성명		생년월일 (법인번호)
주소	(전화번호: ) (휴대전화번호: ) (전자우편주소: )
송달 장소
대표자 또는 대리인	성명		생년월일 (법인번호)
주소	(전화번호: ) (휴대전화번호: ) (전자우편주소: )
피신청인	성명		생년월일 (법인번호)
주소	(전화번호: ) (휴대전화번호: ) (전자우편주소: )
송달 장소
신청의 취지 (신청금액)	(산정근거)
신청의 이유 (분쟁의 내용)	(필요시 뒤쪽이나 별지를 사용할 수 있습니다)
증거서류 또는 증거물
「주택임대차보호법」 제21조제1항, 같은 법 시행령 제30조제1항에 따라 위와 같이 조정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대한법률구조공단 지부 주택임대차분쟁조정위원회 귀중
접 수 처 리	산정수수료	(인)	결 재	조사관	심사관	사무국장		담당직원
조사관	심사관
수 납	(인)
면 제	(대상자) (인)
지원대상자	(인)
보정권고

(중면)

환 급 계 좌 [ 신청인 본인 명의 계좌 ]
예 금 주
은 행 명
계좌정보

※ 조정신청을 하는 경우 「주택임대차보호법 시행령」 제33조에 따라 아래 표에서 정하는 수수료를 내야 합니다.

조정목적의 값	수수료
1억원 미만	10,000원
1억원 이상 3억원 미만	20,000원
3억원 이상 5억원 미만	30,000원
5억원 이상 10억원 미만	50,000원
10억원 이상	100,000원
※ 조정목적의 값을 산정할 수 없는 경우 신청인이 내야 하는 수수료는 1만원으로 합니다. ※ 조정목적의 값은 「민사소송 등 인지법」에 따른 소송목적의 값에 관한 산정방식을 준용 합니다.

※ 신청인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 수수료를 면제할 수 있습니다.

1. 법 제8조에 따라 우선변제를 받을 수 있는 임차인

2. 「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자

3. 「독립유공자예우에 관한 법률」 제6조에 따라 등록된 독립유공자 또는 그 유족(선순위자 1명만 해당된다. 이하 이 조에서 같다)

4. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조에 따라 등록된 국가유공자 또는 그 유족

5. 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제4조에 따라 등록된 고엽제후유증환자, 고엽제후유의증환자 또는 고엽제후유증 2세환자

6. 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제5조에 따라 등록된 참전유공자

7. 「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률」 제7조에 따라 등록 결정된 5ㆍ18민주유공자 또는 그 유족

8. 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제6조에 따라 등록된 특수임무유공자 또는 그 유족

9. 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조에 따라 인정된 의상자 또는 의사자유족

10. 「한부모가족지원법」 제5조에 따른 지원대상자

11. 「국민기초생활보장법」에 따라 보건복지부장관이 고시하는 기준 중위소득 125%인 국민 또는 국내 거주 외국인

공지사항

이 사건의 처리 결과에 대한 만족도 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 전화번호 또는 휴대전화번호로  전화조사를 할 수 있습니다.

■ 주택임대차분쟁조정위원회 운영 및 사무 처리에 관한 규칙 시행규정 [별지 제8호서식] <개정24.10.16.>

주택임대차분쟁조정신청을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

대한법률구조공단 주택임대차분쟁조정위원회는 주택임대차분쟁조정 업무를 수행하기 위하여  아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항 및 선택사항)

	항 목	수집목적	보유기간
필수 사항	⦁ 성명, 생년월일, 연락처, 전자우편, 주소 및 신청내용 ⦁ (신청인이 위임장을 제출한 경우) 대리인의 성명, 생년월일, 연락처, 신청 인과의 관계, 전자우편, 주소 및 신청내용	임대차분쟁조정사건 사실 확인 및 안건심의	영구
	※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. (개인정보를 이용하여 조정절차와 관련하여 귀하에게 연락할 수 있습니다).	☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?	동 의
			미동의
선택사항	⦁ 수수료 면제 사유(소득소명자료 등) ⦁ 송달장소 ⦁ 계좌번호	분쟁조정신청 사건처리	영구
	※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. (동의거부 가능, 해당항목에 √) 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.	☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?	전체동의)
			일부동의 (항목선택
			미 동 의

□ 개인정보 제3자 제공 (필수사항)

	제공받는 기관	항 목	제공목적	보유 기간
필수 사항	피신청인	⦁ 신청인 성명, 생년월일, 연락처, 신청내용 (단, 조정절차 진행을 위한 최소한의 정보만 제공)	임대차분쟁조정사건 사실 확인 및 안건심의	10년
	타 기관 조정위원회	⦁ 신청인 성명, 생년월일, 연락처, 신청내용 (단, 중복접수 확인을 위한 최소한의 정보만 제공)	분쟁조정신청 중복확인	10년
	감사실, 및 서비스 만족도조사업체	⦁ 신청인 성명, 생년월일, 연락처, 신청내용 (단, 업무처리를 위한 최소한의 정보만 제공)	민원처리 및 서비스개선위한 만족도조사	10년
	※ 위의 개인 정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.		☞위와 같이 개인정보를 제공 하는 데 동의하십니까?	동 의
				미동의

<기타 고지 사항>

⦁ 개인정보 보호법 제15조제1항제2호, 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
분쟁조정신청 사건의 처리	⦁ 주민등록번호(외국인등록번호), ⦁ 신청 내용에 민감정보가 포함된 경우 그 정보	｢법률구조법｣ 제8조, 같은 법 시행령 제4조의2

⦁ 분쟁조정제도 활성화를 위하여 조정사례를 재구성하여 개인의 특성에  관한 사항(예: 당사자의 성명, 주민등록번호, 분쟁목적물 소재지 등 삭제)등이 기재되지 않도록 조치 후 제3자 제공(국회의원,언론사) 및 임대차분쟁조정위원회 홈페이지에 게시할 수 있습니다.

본인은 위 동의서 내용과 같이 개인정보의 수집·이용에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

(정보주체가 만14세 미만인 경우)   법정대리인   성명               (서명 또는 인)

대한법률구조공단 이사장 귀중