■ 주택임대차분쟁조정위원회 운영 및 사무처리에 관한 규칙 시행규정 [별지 제9-2호 서식]
위 임 장
접수번호			접수일
사 건	20 주택조정				사 건 명
신 청 인	외 명
피신청인
위 사건에 관하여 아래와 같이 조정절차에 있어 일체의 행위에 대하여 위임합니다.
대리할 사 람	성명 (서명 또는 인)						생년월일
	주소 (전화번호: )
위임할 사 항	주택임대차분쟁조정의 신청, 답변 및 의견진술, 변제의 영수, 합의 및 조정안수락, 조정서송달, 신청의 취하, 대리인선임 등을 포함한 조정절차에 있어 일체의 행위
첨부서류	[ ] 재직증명서 [ ] 가족관계증명서 [ ] 주민등록등본 [ ] 신분증 [ ] 기타
년 월 일
위임인 (신청인, 피신청인) 주소 전화번호				(서명·날인 또는 손도장)
대한법률구조공단 지부 주택임대차분쟁조정위원회 귀중
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)