■ 주택임대차분쟁조정위원회 운영 및 사무처리에 관한 규칙 시행규정 [별지 제9호 서식]
조정대리허가신청과 위임장---
접수번호			접수일
사 건	20 주택조정			사 건 명
신 청 인	외 명
피신청인
위 사건에 관하여 아래와 같이 조정대리허가신청과 조정에 관하여 위임합니다.
대리할 사 람	성명 (서명 또는 인)					생년월일
	주소 (전화번호: )
신청이유	□ 당사자의 배우자 또는 4촌 안의 친족으로서 밀접한 생활관계를 맺고 있음 A1178 □ 당사자와 고용 등의 계약관계를 맺고 그 사건에 관한 일반사무를 처리․보조하여 왔음
위임할 사 항	* 위임할 사항에 체크하여 주시기 바랍니다. 1. [ ] 주택임대차분쟁조정의 신청 2. [ ] 답변 및 의견진술 3. [ ] 변제의 영수 4. [ ] 합의 및 조정안수락 5. [ ] 조정서 송달 6. [ ] 신청의 취하 7. [ ] 대리인선임 8. [ ] 기타 (특정사항 기재요) 9. [ ] 위 사항 모두를 포함한 조정절차에 있어 일체의 행위 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 9.에 체크한 경우에는 1.~8.에 체크하지 않습니다.
첨부서류	[ ] 재직증명서 [ ] 주민등록표등본 [ ] 가족관계증명서 [ ] 신분증 [ ] 기타
년 월 일
위임인 (신청인, 피신청인) (서명·날인 또는 손도장) 주소 전화번호
대한법률구조공단 지부 주택임대차분쟁조정위원회 귀중
◇ 유의사항 ◇ 1. 연락처란에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하기 바랍니다. 2. 원칙적으로 변호사만이 위임에 따른 조정절차에 있어서 대리인이 될 수 있습니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)