■ 주택임대차분쟁조정위원회 운영 및 사무 처리에 관한 규칙 시행규정 [별지 제35-1호 서식]
조 정 서 송 달 증 명 원
사 건	20 조정		사 건 명
신 청 인	성명		생년월일
	주소 (전화)
피신청인	성명		생년월일
	주소 (전화)
위 조정사건의 조정서 정본이 (신청인, 피신청인)에게 20 . . .자로 상대방에게 송달되었음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청인, 피신청인 (서명 또는 인) 대한법률구조공단 지부 주택임대차분쟁조정위원회 위원장 귀중 ※ 해당사항에 각 ○표를 하시기 바랍니다.
위 송달 사실을 증명합니다. 20 . . . 대한법률구조공단 지부 주택임대차분쟁조정위원회 위원장 (인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)